パスポート名と同じものを入力してください。

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• 現在、ケガや病気で医師の治療を受けていますか？
  はい いいえ

  傷病名
• 身体障害はありますか？
  はい いいえ

  障害の程度
• 他に下記のいずれかの保険に加入になっていますか？
  （生命保険は除く）
  はい いいえ

  普通傷害 海外旅行傷害 その他

  会社名

  保険金額

  万円